进入11月，合肥的医药代理商何琳越发焦虑。七年前，眼瞅着一位亲戚通过挂靠公司的方式代理厂家临床品种，做起了医院销售，且经营利润可观，她也跟着入了行。

　　按照药品管理法的规定，何琳本没有资质参与药品经营——只有获得药品经营质量管理规范(GSP)认证的企业，才可进行药品的批发、流通和零售。但在亲戚的帮助下，她成功借用到一家有证企业的票据和证照。每月缴纳一定比例的“管理费”后，她的药品销售行为合法化了。

　　凭着这份工作，这个40岁不到的女子已拥有上百万积蓄。但眼下，她却感叹，“好日子一去不复返啦。”

　　掀起波澜的，是一项名为“两票制”的新政。10月8日，安徽省食品药品监督管理局等六部门联合发文：安徽将在全国率先执行药品采购“两票制”，并明确自2016年11月1日起执行。

　　按照《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》，药品在到达消费者之前，至多只能开两次发票。其中，药品生产企业到经营企业开具一次，经营企业到公立医疗机构开具一次。

　　这让何琳陷入进退两难——退出市场，多年积累起来的人脉、渠道、品种资源都将付诸东流;但若是像之前那样，借助一二级代理公司开票，又不符合“两票制”规定，药品肯定无法销售。

　　“减少层层加价，降低虚高药价。”安徽省食药监局药化流通监管处处长米华阳表示，推行“两票制”的目的，就是深化药品流通领域改革，压缩中间环节，严厉打击“挂靠”“走票”等药品购销中的违法违规行为，保障用药安全。

　　严查“挂靠”“走票”

　　“无论是生产企业、流通企业还是公立医院，两票制没有一点缓冲的余地。”滁州一家药品批发配送企业的负责人张亮告诉记者，10月12日，公司就收到了当地明光市中医院发出的通知。文件规定，实施“两票制”后，所有配送至医院的药品必须附上生产企业的发票复印件，并且不得出现药品断供的情况。

　　考虑到偏远地区药企的物流困难，安徽“两票制”并没有一刀切——经营企业将药品销售到偏远山区的基层公立医疗机构，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品有效供应。

　　“从食药监总局来讲，我们坚定不移地支持两票制。在今后的监管中，我们也会按照两票制的要求履行监管。”在10月29日的一场医药企业家年会上，国家食药监总局副局长吴浈的表述，透露出一个信号：食药监部门牵头落实“两票制”的安徽模式，可能被复制并推广。

　　安徽食药监部门的核心任务，是将“两票制”纳入飞行检查和日常督查中，对违反药品管理相关规定的行为，依法进行查处。

　　流通企业大洗牌

　　统计数据显示，安徽全省县级以上的公立医院多达728家。全省同时执行“两票制”，医药配送企业首当其冲。

　　虽然现有的配送格局暂时不会改变，但很多中小型配送企业加紧进货压货，以很大限度维持和医院的配送关系。“我们一直在和医院积极沟通，保证品种供应。”陈恕感叹，无论是企业还是厂家，要做的事太多了。

　　“公司内部始终不乏反对的声音。”陈恕坦言，但只有在市场的夹缝中寻找到暂时被大公司所忽略的板块，才有希望换取毛利的增加和现金流的畅通。

　　“两票制”影响下，药品生产企业的营销策略也悄然转型。

　　安徽永生堂药业有限公司副总经理王治忠介绍，由于自建销售队伍成本很高，大多数中小型制药企业以往大多采用“底价开票”模式——生产企业以较低的出厂价，将药品销售给大包商，而后再层层转包，销售给终端客户。大型药企通常采用“高开模式”——抬高出厂价，通过独家经销商向终端推销。“两票制”实施后，中小型生产企业被迫由“低开”转为“高开”。

　　撼动虚高药价难

　　医药流通行业的集中度虽然大幅提升，但出台“两票制”的另一个考虑，即降低药品价格虚高的作用，似乎并无法显现。“在短期甚至中期内，我并不乐观。”北京大学政府管理学院教授顾昕的观点，也是不少业内人士的看法。

　　2014年底，财政部厦门专员发布了一份关于福建“两票制”实施情况的独立调研报告。报告以国药控股星鲨制药(厦门)有限公司生产的维生素D滴剂为例，其成本价为每盒2.4元。在实行“两票制”的福建和不实行“两票制”的湖北，中标价相差不大，都接近27元。不过，两地的出厂价差却大得离奇——福建为每盒24.7元，湖北仅为4.7元。

　　在非“两票制”地区，药品从药厂到医院终端不限定物流层级，药厂会根据物流的经济性与营销策略，考量药品的物流路径。而在福建，由于“两票制”的规定，选择只有两种——药厂直接配送，或是委托唯一一家药品经营企业配送。

　　不过，无论物流层级如何，医院只能按照政策规定，以约27元的中标价购进药品，然后再以顺加15%或零差率卖给患者。显然，药价并没有因流通环节减少而降低。

　　报告特别提及，星鲨制药以咨询费、销售折扣等各种方式，支付给各类代理商作为销售佣金，用于“药品推广”，销售佣金占零售价格的比重约为59%。

　　“药价虚高的根源，并不在流通环节过多，而在于政府医疗服务价格的行政管制。”社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为。政府行政定价制度，让大宗医疗服务项目的收费标准迟迟未获提高，多开药、开贵药，成了医务人员没有选择的“选择”。